Patológ Palkovič: Pri fajčiarkach s hormonálnou antikoncepciou a nadváhou by som zvažoval inú vakcínu ako AstraZenecu

Kedy by mohla prísť ďalšia vlna pandémie a ktorú vekovú skupinu môže zasiahnuť silnejšie ako doteraz? Korony sa podľa Michala Palkoviča tak skoro nezbavíme.

Michal Palkovič sa od začiatku pandémie zaoberá úmrtiami na covid. Pri pitvách sa naučil veľa o tom, ako ochorenie funguje. Dnes skúma aj ľudí, ktorí zomreli po očkovaní alebo po prekonaní covidu.

V rozhovore opisuje, prečo neklesá počet úmrtí, aj keď sa situácia zlepšuje,

- čo treba brať do úvahy pred očkovaním
- koľko úmrtí po očkovaní preverili a s akým výsledkom
- či zomierali ľudia na covid doma,
- ako sa pripravujú na tretiu vlnu,
- čím všetkým dokáže covid lekárov a vedcov prekvapiť

Situácia sa podľa počtu infikovaných či hospitalizovaných zlepšuje, stále však máme vysoké počty úmrtí. Čím to je?

Počty úmrtí kopírujú vývoj epidémie, teda pokles alebo rast počtu hospitalizovaných, s časovým odstupom. Ten sa priamo úmerne s narastajúcim počtom hospitalizovaných predlžuje. Niekde v prvej vlne sme mali dohlasovania úmrtí okolo šesť dní. Teraz sa s nárastom v druhej vlne, najmä v januári, predĺžil čas nahlasovania úmrtí skoro na tri týždne. Súvisí to s preťažením nemocníc a predlžovaním hospitalizácií. Okrem toho, stále robíme nejaký počet pitiev, najmä pri podozreniach. Z tých dôvodov sa potom stane, že napríklad v polovici marca sme mali výraznejší pokles úmrtí, ktorý, žiaľ, nebol reálny. Dôvod bol, že nemocnice prestali hlásiť úmrtia a museli sme na nich veľmi intenzívne tlačiť. V posledných desiatich dňoch dohlásili niektoré úmrtia, ktoré boli z týchto dní. V polovici marca sme tak podľa hlásení mali zhruba 50 úmrtí denne. Teraz sa to drží na priemere 60 až 70 úmrtí denne.

Aké sú reálne počty?

Teraz to neviem povedať, lebo to uvidíme možno o desať dní. Zatiaľ môžeme povedať, aký je pokles hospitalizovaných, taký je aj pokles úmrtí. Ale nečakajme, že to bude dramatické, bude to klesať pozvoľna, niekde až do konca apríla. Úmrtia sa ustália na čísle, ktoré dnes neviem odhadnúť.

Mnohí sa obávali, že sa situácia po Veľkej noci zhorší, ale nestalo sa to. Ako si vysvetľujete, že sa situácie zlepšuje?

Všetkých nás to veľmi milo prekvapilo. Keď sa rozprávam s kolegami aj epidemiológmi, neexistuje jedna vec, ktorú by sme vedeli označiť za dôvod. Pravdepodobne to boli opatrenia, ktoré viedli k poklesu nakazených od polovice marca, ktorý v apríli pokračoval. Môj súkromný názor je, že najväčší efekt malo obmedzenie mobility, najmä cezhraničnej. Zdá sa, že sviatky do tejto tendencie, chvalabohu nezasiahli. Ale reálny dopad uvidíme na konci apríla, možno až v polovici mája.

Kto dnes umiera na covid-19?

V januári sme mali najviac úmrtí v skupine 60 až 79 rokov, tvorili 53 percent zomretých. Vo februári dominovala rovnaká skupina. V marci sa to už začína posúvať k vyšším ročníkom – 70 až 79 a teraz v apríli sa to začalo rovnomernejšie distribuovať medzi 50, 60 a 70-ročných. Ale začali nám stúpať 50 až 59-roční. U nich to stúplo z osem percent na 10,1 percenta.

Aké je vysvetlenie?

Vyzerá to tak, že obmedzenie mobility, očkovanie a možno aj uvedomelosť vo vyšších kategóriách vedie k tomu, že sa presúvajú úmrtia do nižších vekových kategórií. Úmrtia 80 a viac ročných v januári predstavovali 34 percent, vo februári 31, v marci 28 a v apríli 25 percent. Vo vyššej kategórii seniorov sa podiel pomaličky znižuje.

Dá sa to vysvetliť aj očkovaním, aj keď v rámci Únie patríme medzi krajiny s najnižším podielom zaočkovaných najstarších ľudí?

Ovplyvňujú to dve veci. Jedna je očkovanie a druhá je premorenosť. Lebo cez DSS a zariadenia starostlivosti o starších občanov prebehla silná vlna, a to má tiež podiel.

Bol január z pohľadu úmrtí na covid najhorší mesiac na Slovensku?

Určite. A to aj z pohľadu histórie Slovenska aj Československa. Najmä na konci januára bolo extrémne veľa úmrtí. Bolo to o 60 percent viac úmrtí ako za celý minulý rok, a to hovoríme o jednom mesiaci. Za jeden mesiac roku 2021 sme dobehli celý minulý rok.

Aký bol prelom januára a februára u vás na patológii?

Na začiatku decembra sa menila stratégia pitiev. Dovtedy sme stíhal výkon pitiev, aj keď to bol obrovský nápor. Potom prišlo k zatvoreniu viacerých pracovísk, lebo sa mnohí nakazili. Najkritickejší bol výpadok sanitárov, ktorí sú nenahraditeľní. Niektoré pracoviská sme museli zatvoriť. Na tri týždne napríklad aj na Lekárskej fakulte. Museli sme prejsť na iný systém práce. Na základe poznatkov, ktoré sme mali, sme nevykonávali pitvy u veľkej väčšiny ľudí, ale prioritne sme robili podozrenia a veľmi ťažko vysvetliteľné úmrtia, ktoré boli veľmi rýchle, alebo išlo o mladé ročníky. Tam sme presunuli našu hlavnú aktivitu. Počas januára sme tak išli na sto percent kapacít, ktoré sme mali, aby sme získali čo najviac informácií. Plus sa pridali úmrtia pacientov, ktorí boli pred nejakým časom očkovaní.

Počet očkovaných rapídne stúpa. Stúpa aj počet úmrtí, ktoré preverujete u tých, čo sú po očkovaní?

Samozrejme. Momentálne sme preverili 69 úmrtí. Na začiatku sme rovnako ako pri covide nariaďovali pitvu pri všetkých. Zistili sme, že po dlhšom časovom odstupe ako dva týždne súvis nebol žiadny. Pacienti zomierali na zhoršenia rôznych iných ochorení, ktoré mali v predchádzajúcom období. Preto sa sústreďujeme na prípady, keď od očkovania ubehla kratšia doba. Alebo na prípady ohlásené Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv. S ním máme výbornú spoluprácu.

Dva týždne po prvej alebo druhej dávke?

Máme teraz určité percento ľudí aj po druhej dávke, ich počet stúpa. Máme aj percento ľudí, ktorí boli po druhej dávke a zomreli na ťažký koronavírusový zápal pľúc. Je skupina ľudí – zhruba sedem percent, ktorej sa ani po druhej dávke nezačali tvoriť protilátky. Alebo ich tvoria v minimálnom množstve.

Spája sa to s niektorou vakcínou?

Priznám sa, že sa nesústreďujeme na typ vakcíny. Pre nás to až také podstatné nie je. Možno až pri koncovke. V úvode je pre nás dôležité vyhodnotiť pacienta v kontexte jeho ochorení. Najväčšie spektrum pacientov je očkovaných samozrejme Pfizerom, lebo ide o starších ľudí, tí zomierajú skôr. Ide aj o klientov zariadení sociálnych služieb s pokročilými ochoreniami.

Máte vysvetlenie, prečo sa časti ľudí netvoria protilátky?

Nie je to veľmi prekvapujúce. Vidíme to aj pri iných typoch očkovania. Napríklad po vakcíne proti tuberkulóze je určité percento ľudí, ktoré netvorí žiadne protilátky. Nie je to výnimočné. A je to aj zanedbateľné, keď si vezmeme, že milión občanov je zaočkovaných.

Našli ste ochorenie, ktoré je pri očkovaní rizikovejšie?

Akékoľvek ochorenie, ktoré sa zhoršuje. Napríklad, ak majú ischemickú chorobu srdca – nestabilnú alebo bolestivú formu, ak nie sú v dobrom zdravotnom komforte, u takýchto ľudí má očkovanie aj relatívne búrlivejší prejav a relatívne horšie ho znášajú. To boli aj dve hlásené úmrtia. Očkovanie malo vplyv na ich ochorenie, nevedeli sme teda vylúčiť spolupodiel očkovania. Preto sme ho hlásili ako „možný súvis“.

To je výsledok preverovania, že zo 69 úmrtí, ktoré ste preverovali, mali dva prípady možný súvis s očkovaním?

Áno. Teraz prešetrujeme tri prípady, ku ktorým by som sa nerád vyjadroval. Minulý týždeň tam boli vykonané pitvy, závery budeme riešiť tento alebo budúci týždeň.

Išlo väčšinou o starších ľudí?

Áno, 70 plus.

Viete dnes povedať, aká skupina by sa proti covidu nemala dať očkovať?

Snažil by som sa, aby očkovanie nebolo plošné, ale aby sa pozeralo na to, čo má pre pacienta benefit. Každé jedno úmrtie pacienta, ktorý bol očkovaný, vyvolá mediálny záujem. Aj keď nie je extrémny, vyvolá davovú psychózu. Potom sa ľudia odmietajú očkovať. U polymorbídnych pacientov s viacerými ochoreniami by malo byť výrazne zvážené, či ich očkovať. Životná sila týchto ľudí môže byť už na konci a očkovanie môže byť posledný klinec do rakvy a to sa nedá odlíšiť od reálneho vplyvu očkovania. A potom to ovplyvní celý očkovací program. Mala by byť volená triezvosť úsudku, najmä u starších pacientov, aby sa nepoškodil celý program. Videli sme, že pre dve úmrtia na Slovensku, šesť úmrtí v Spojených štátoch a 79 v iných krajinách sa pozastavilo očkovanie AstraZenecou. Pri počtoch ľudí, ktorí sa ňou očkovali, je takéto rozhodnutie ťažké racionalizovať.

AstraZeneca je vakcína, ktorej sa ľudia boja najviac. Očkujú sa ňou najmä mladší ľudia. Čo by ste odporučili žene okolo 40 rokov, ktorá dlhodobo užíva hormonálnu antikoncepciu? Má sa ňou očkovať alebo má radšej počkať na inú vakcínu?

Nemáme žiadne relevantné dôkazy, že po tejto vakcíne vzniká nejaký problém. Máme štatistické vyhodnotenie, že u určitého percenta pacientov po vektorovej vakcíne, a to nie je len AstraZeneca, dochádza k raritným formám trombocytopénie, teda zníženého počtu trombocytov. A to spúšťa kaskádu, ktorá spôsobuje vznik trombóz. Sú sústredené na mozog či brušnú dutinu. Nevieme prečo, preto som povedal, že sú raritné. Medicína ma za vyše 20 rokov naučila, že treba byť opatrený. Aj v bežnom živote určitá skupina príznakov – hormonálna antikoncepcia, nadváha a fajčenie, vedie ku zvýšenej incidencii embólií, preto by som v týchto prípadoch radšej zvažoval podanie inej vakcíny. Aj keby takéto úmrtie nebolo v priamom súvise s očkovaním, vyvolá otázky a odmietanie očkovania v spoločnosti. To poškodzuje očkovací program, ktorý treba robiť rýchlo, lebo to je spôsob, ako budeme bojovať s pandémiou a ako sa dostaneme k väčšej slobode.

Zatiaľ sa nám nedarí dobre očkovať staršie skupiny. Neobávate sa, že ak príde ďalšia vlna, opäť budeme mať veľa úmrtí, lebo sme ich neočkovali?

Mám väčší strach o dlhodobé efekty covidu, ktoré sú veľmi málo poznané a stále ich len študujeme. Ak sa bude prenášať vírus do nižších vekových skupín bude viac mutovať. Keďže pacienti prežívajú dlhšie, vírus má možnosť mutovať. Druhá vec je, že majú dlhodobejšie následky, ako únavový syndróm, poruchy zrážanlivosti alebo myokarditídy, náhle mozgovo-cievne príhody. Musíme byť na to pripravení. V tretej vlne je vysoká pravdepodobnosť, že sa vírus bude tlačiť do nižších ročníkov, lebo vyššie ročníky budú očkované a chránené.

Kedy by mohla prísť tretia vlna?

Momentálne je najhrôzostrašnejšia situácia v Indii. Podľa údajov z posledných týždňov sa tam situácia vymkla spod kontroly. Je to krajina, kde sa vyrába najviac vakcín a liečiv. Bude to nesmierne ovplyvňovať export. Obávam sa, že sa bude celosvetovo spomaľovať očkovací program. Maďarsko, Poľsko, Nemecko majú tiež výrazný nárast. Vlna má nekontrolovateľný charakter – príde, odíde a zas sa vracia. Aj u nás bude mať pravdepodobne takýto vzorec. Je očakávateľné, že budeme mať dvoj- až dva a pol mesačný oddych a okolo konca júna, polovice júla začneme opäť rásť.

Toto nie je posledná vlna?

Nemyslím si, že toto je posledná vlna.

Vo Veľkej Británii zverejnili pred časom údaje o tom, ako sa vyvíja stav ľudí po covide. Po štyroch mesiacoch od prepustenia z nemocnice potreboval hospitalizáciu každý tretí pacient, a každý ôsmy zomrel Máme takéto údaje aj na Slovensku?

Tieto údaje spracovávame, ale robíme to so Štatistickým úradom. Potrebuje čas, aby ich mohol vyhodnotiť.

Máte informácie, ako sa covid prejavil na ľuďoch po prepustení z nemocnice?

Pri vyšších vekových kategóriách vidíme komplikácie spojené s problémami hrubého čreva. Je to následok antibiotík. Nárast sme videli už v decembri, ale najväčší bol koncom januára až v polovici februára. Veľmi veľa pacientov sa dostávalo späť do nemocnie po metabolickom rozvrate. Ide o hnačky, stratu tekutín. Zvyšuje sa aj nárast náhlych cievnych mozgových príhod s nejakým časovým odstupom. To môže súvisieť najmä so zhoršením srdcovocievnych ochorení a s hypertenziou. Po covide sa hypertenzia zvykne dosť zhoršiť a potom nasledujú krvácania do mozgu a ischemické ataky. Vidíme to ako následné úmrtia po prekonanom covide. Je tam časový odstup tri a viac mesiacov.

Aj vy ste prekonali covid. Boli ste na vyšetreniach, aby ste vedeli, ako ste to zvládli?

Jediné, čo som urobil, je vyšetrenie protilátok. Mal som hladinu až na hodnote 381 jednotiek, norma je do 15. Dosť veľa športujem a tak som na sebe len odpozoroval, či fyzickú záťaž znášam a bolo to celkom dobré. Jediné, čo sa mi zmenilo, je tlak. Začal v poslednom mesiaci skákať, ale myslím si, že to je viac z pracovného vyťaženia, ako z reálneho postcovidového syndrómu. Pevne v to verím.

Robili ste prieskum, či ľudia, ktorí zomreli doma, nezomreli na covid. Či nešlo o úmrtia, ktoré sa vyhli štatistikám. Ako ste ho robili?

Robíme štatistiku relatívne podrobne na rozdiel od iných krajín. Ľudia, ktorí sa venujú modelovaniu a matematickému spracovaniu pandémie, sa pýtali, či pacienti, ktorí v januári zomreli doma, nezomreli na covid. V januári sme mali približne 3500 úmrtí na covid a taký istý počet bol mimo covidu, doma a v menšom percente v nemocniciach. Mysleli si, že je to tiež vplyv koronavírusu, len o tom nevieme. Preto sme urobili sondu.

Ako dlho trvala?

Počas dvoch víkendov sme testovali všetkých zomretých v domácom prostredí PCR testami. Najskôr sme to robili v Bratislavskom a Košickom kraji – sú najvzdialenejšie, majú aj iný výkon obhliadky, lebo v Bratislavskom to robia najmä súdni lekári. Ďalší víkend sme robili Banskobystrický a Žilinský kraj, keďže tie reprezentujú juh a sever krajiny. Celkovo sme mali 52 mŕtvych. Vylúčili sme tých, ktorí už boli pozitívni. Zaradili sme len tých, kde sme nemali žiadnu informáciu. Z nich 53 percent zomrelo na kardiovaskulárne ochorenia a infarkty myokardu, hypertenzné poškodenia srdca a podobne. Všetci boli negatívni. 25 percent bolo onkologických pacientov, ktorí boli negatívni. Zostalo 20 percent. Polovicu tvorili zhoršené cyrhózy pečene, dokonca päť pacientov sa otrávilo alkoholom. Je to tiež možno negatívny vplyv izolácie a zníženia mobility. Potom bola časť ľudí, ktorá zomrela na zhoršenie cukrovky, Alzheimerovu chorobu, mali sme aj dve násilné úmrtia, išlo o ľudí, ktorí sa obesili.

Koľko ich bolo pozitívnych?

Len jeden pacient by pravdepodobne nebol podchytený. Zomrel v karanténe, príbuzní boli pozitívni a prehliadajúci lekár by pravdepodobne nevykonal testovanie. Ale mali sme aj pacienta, ktorý bol po karanténe, predpokladalo sa, že je negatívny, a tak by ho zrejme bral aj prehliadajúci lekár. Zomrel, bola nariadená pitva a tam sme zistili, že pretrvával silný zápal pľúc a bol stále pozitívny. Prieskum ukázal, že by sme mohli mať chybovosť dve percentá. Môžeme povedať, že by unikli dve percentá ľudí, ktorí reálne zomreli na covid, ale nie sú v štatistikách. Nejde však o niekoľko tisíc pacientov.

Do akej miery sa na úmrtiach doma prejavovalo to, že sú preplnené nemocnice či ambulancie, ktoré nestíhali a neprijímali pacientov na osobné vyšetrenie? Ak by mali títo ľudia starostlivosť, ktorá sa im nedostala, mohli prežiť?

Robili sme si rozbor úmrtí z októbra a dominovali pacienti, ktorým sa zhoršil stav. U nich sa dá predpokladať, že ak by boli podchytení všeobecným lekárom, tak by pravdepodobne úmrtie nastalo neskôr. Boli tam aj pacienti, ktorí sa nedostali na vyšetrenie, nestihli byť hospitalizovaní. Boli tam aj onkologickí pacienti, ktorí neboli operovaní a choroba prešla do metastatického štádia a úmrtie sa už nedalo odvrátiť. Neboli operovaní, lebo sa výkony odkladali. Nemôžete operovať, ak nemáte voľné miesta na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Tie boli obsadené covidovými pacientmi. Je to sekundárny následok pandémie. Potom bola časť pacientov, ktorá nechcela ísť do nemocnice, lebo sa báli, že sa tam nakazia. Treba si priznať, že nozokomiálne nákazy tvorili približne štvrtinu úmrtí, v niektorých mesiacoch až polovicu. Mnohí ľudia sa preto báli ísť do nemocnice.

To sú nákazy ľudí, ktorí prišli do nemocnice bez covidu a nakazili sa covidom až v nemocnici?

Áno. A potom boli aj pacienti, ktorí popierali covid, tvrdili, že neexistuje. Zhoršil sa im stav ich karidovaskulárneho ochorenia a nešli do nemocnice, aby sa nepotvrdilo, že to je koronavírusová infekcia. Aj takýchto pacientov sme mali. Odmietali akúkoľvek pomoc, aby sa nepotvrdilo, že majú covid. Pritom doma zomierali na ťažký infarkt myokardu bez pomoci.

Ak by bol zdravotný systém lepší, mali sme viac lekárov, umrelo by počas pandémie menej ľudí?

Po boji je každý generál, ľahko sa hovorí čo by bolo, keby. Ak by sme mali neobmedzené kapacity lôžok pre ventilovaných pacientov, na kyslíku a podobne, pandémia by sa zvládala s inými rezervami a následkami. To je pochopiteľné. V každej krajine vysporiadanie s vlnami pandémie závisí od pripravenosti zdravotného systému. Čím je kompetentnejší, čím má lepšie nastavené napríklad štandardizované diagnostické postupy, tým ľahšie zvláda vlny a tým menší je aj dopad na úmrtia aj neskoré následky koronavírusového zápalu. Vyzerá to aj do budúcna tak, že to ako zvládneme ďalšiu vlnu, závisí od toho, ako sa teraz pripravíme.

Teraz je chvíľa, aby sme povedali, čo robiť inak pri ďalšej vlne. Čo by ste urobili inak vy?

Pri úmrtiach, ktoré mám na starosti, sme boli odkázaní a stále sme na hlásenia z nemocníc. Je to povinnosť vyplývajúca zo zákona, ale veľmi zle sa nám to vymáha. Môžem udeľovať pokuty, ale dávať ich preplneným nemocniciam za to, že lekári nestíhajú podávať hlásenia, je veľmi komplikované. Teraz, keď si môžeme trochu vydýchnuť, pracujeme na projekte automatizácie hlásení. Je našou ambíciou vytvoriť systém, ktorý bude každý deň vyhodnocovať takzvané superhrubé úmrtia.

Čo to je?

Ide všeobecne o úmrtia na Slovensku v nemocniciach aj v teréne. Na to bude nastavená umelá inteligencia, ktorá bude vedieť na základe určitých parametrov rozoznať, čo sú úmrtia na covid a s covidom. Prípady, ktoré systém nebude vedieť zatriediť, budeme dohľadávať a riešiť ich. Pracujeme na tom usilovne, aby sme tohto dva až dva a pol mesiaca využili na spustenie. Aby čísla, ktoré budú následne zverejňované, boli presnejšie a hlavne rýchlejšie, aby mohli lepšie popísať realitu.

Ako dlho tu s nami bude koronavírus?

Veľmi ťažko sa na to odpovedá, je tam veľmi veľa premenných. Napríklad výrobné kapacity vakcín, o ktorých som hovoril. Ťažko sa dá predpovedať, ako sa bude situácia s vakcínami vyvíjať v Indii, ako sa budú vakcíny AstraZeneca uvoľňovať zo skladov v Spojených štátoch amerických, kde sa hromadia. Ťažko sa vyjadriť, aký bude priebeh v ďalších mesiacoch. Môj názor je, že infekcia tu bude s nami zopár rokov v menších a väčších vlnách. Bude to závisieť od krajiny. Existuje štúdia, ktorá hovorí, že koronavírus bude náš život manažovať až do roku 2024 a celosvetovo do roku 2029. Zatiaľ nič nenasvedčuje, že to tak nebude.

Od začiatku pandémie sa venujete covidu a skúmate ho. Ešte vás dokáže niečo prekvapiť?

Keď sa nás pýtajú lekári na rôzne stavy, ktoré si nevedia vysvetliť. Ide napríklad o úmrtie pacienta, ktorí sa javil, že sa zlepšuje a vyzeral, že je na dobrej ceste k uzdraveniu a náhle zomrie. Toto nás vie prekvapiť. Často na pitve nájdeme dosť ťažký zápal a znaky pretrvávajúcej infekcie, nevieme však vysvetliť, prečo práve pri tom pacientovi došlo k takému zvláštnemu vývoju. Máme aj rehospitalizácie pacientov, ktorí sú prepustení do domáceho ošetrenia a vracajú sa po pár dňoch do nemocnice a zomierajú. Na pitve nachádzame vírusový zápal pľúc. Stále sú veci, ktorým nerozumieme. Ani jeden lekár nemôže povedať, že pochopil túto infekciu. Aj my patológovia máme obrovské rezervy v chápaní, ako koronavírus vplýva na naše zdravie. Stále je tam čo spoznávať.

Michal Palkovič
Pôsobí na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v sekcii súdneho lekárstva a patologickej anatómie. Pôsobí aj v Ústave patologickej anatómie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Bratislave.


VERONIKA FOLENTOVÁ

Zdroj:
https://dennikn.sk/2360367/patolog-palkovic-pri-fajciarkach-s-hormonalnou-antikoncepciou-a-nadvahou-y-som-zvazoval-inu-vakcinu-ako-astrazenecu-podcast-video/?ref=suv

Michal Palkovič 
Foto N – Tomáš Benedikovič